Durante este Inscripción abierta de Medicare temporada, las personas que seleccionan opciones para 2025 a menudo pueden elegir entre un número vertiginoso de Planes de medicamentos de la Parte D y aseguradoras privadas Planes Medicare Advantage. Las calificaciones de estrellas de Medicare pueden ayudarle a reducir las opciones, si comprende lo que significan.
Pero pocas personas con Medicare se molestan en mirar las estrellas, según el grupo de investigación de políticas de salud KFF. “Cuando se les preguntó si estas calificaciones de estrellas influyeron en su toma de decisiones al elegir un plan, la mayoría de los participantes dice que no”, a 2023 informe KFF dice.
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Lo que las calificaciones de estrellas de Medicare pueden decirle
Las calificaciones con estrellas, que puede encontrar en el sitio de Medicare Buscador de planes herramienta que compara los planes de la Parte D y Medicare Advantage (la alternativa a Medicare Original), ofrece una visión breve de cómo los planes miden la calidad y la experiencia de los miembros.
“Es, en el mejor de los casos, un sistema imperfecto, pero es lo mejor que tenemos”, dice el Dr. Sachin Jain, presidente y director ejecutivo de SCAN Health Plan, un gran plan Medicare Advantage.
En las calificaciones anuales otorgadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), 5 estrellas significa excelente, 4 significa por encima del promedio, 3 significa promedio, 2 significa por debajo del promedio y 1 significa pobre. En el Buscador de planes de Medicare, un plan de 5 estrellas adquiere mayor importancia: una gran estrella con el número 5.
Los datos utilizados para crear esas calificaciones están un poco anticuados: las calificaciones de 2025 se basan en el desempeño de los planes en 2023, dice Suzanna-Grace Tritt, actuaria consultora senior de la firma consultora de atención médica Wakely.
Las aseguradoras Medicare Advantage buscan 4 estrellas o más
Algo más que quizás no sepas: los planes Medicare Advantage (pero no los planes de la Parte D) reciben fuertes pagos de bonificación de Medicare si logran al menos 4 estrellas: más de $11.8 mil millones en 2024, según KFF.
“Si reciben pagos más altos, potencialmente pueden proporcionar beneficios adicionales”, dice Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del Programa de Política de Medicare de KFF. “Pero no es necesariamente una correlación uno a uno que un plan de 5 estrellas vaya a tener más beneficios”.
Sin embargo, pocos planes de la Parte D o Medicare Advantage obtienen 1 o 2 estrellas. “En la práctica, se parece más a un sistema de 2,5 a 5 estrellas”, afirma Jain.
Cómo detectar a alguien de bajo rendimiento
Si un plan obtiene menos de tres estrellas durante tres años consecutivos, Medicare puede cancelarlo, por lo que se incentiva a los planes a mantener alta su calidad, dice Tritt. Estos planes de bajo rendimiento aparecen en Plan Finder con un triángulo rojo invertido que tiene un signo de exclamación en su interior.
Las personas en estos planes de bajo rendimiento pueden cambiar a aquellos con calificación de 3 estrellas o mejor durante el Período de inscripción especial para la cancelación de la inscripción de Medicare entre el 1 de enero y el 31 de diciembre.
¿Qué implica una calificación de estrellas de Medicare?
Las calificaciones de estrellas de la Parte D y Medicare Advantage se componen de hasta 40 o 30 medidas de calidad y desempeño, respectivamente. En términos generales, las calificaciones para ambos tipos de planes se basan en parte en la experiencia de los miembros, el servicio al cliente y el desempeño del plan.
Las calificaciones de la Parte D también evalúan la seguridad y los precios de los medicamentos recetados, mientras que las calificaciones de Medicare Advantage también analizan si los miembros se mantienen saludables y si los que padecen enfermedades crónicas reciben las pruebas y tratamientos que normalmente se les recomiendan.
“Si quisiera entender qué tan buena sería mi experiencia con el plan, la estrella puede ser una indicación de ello”, dice Tritt. “No es una indicación directa de qué tan buenos serán sus beneficios o su red (de médicos u hospitales)”.
Los unicornios de 5 estrellas de Medicare
Sin embargo, si eres el tipo de persona que solo querría inscribirse en un plan de 5 estrellas, probablemente no tendrás suerte.
CMS ha revisado la metodología de calificación de estrellas de Medicare en los últimos años, lo que hace que sea extremadamente difícil para un plan obtener cinco estrellas, dice Lisa Winters, actuaria consultora de Wakely.
Las calificaciones de estrellas se mantuvieron artificialmente altas durante la pandemia, para que los planes no fueran criticados por problemas de calidad fuera de su control.
En 2025, solo el 2% de las personas con planes Medicare Advantage/Parte D y el 5% en planes independientes de la Parte D estarán en planes de cinco estrellas, según CMS. Había muchos más planes 5 estrellas para 2024 que los que habrá para 2025.
Cuando probé Plan Finder para ver mis opciones de la Parte D y Medicare Advantage en los suburbios de Nueva Jersey, no encontré ningún plan de 5 estrellas.
El consejo de Tritt para las personas en Inscripción Abierta: “Es probable que este año vivas en un área donde ni siquiera ves un plan cinco estrellas”.
Es más fácil encontrar planes de 4 estrellas
Es mucho menos difícil encontrar un plan con al menos cuatro estrellas. “Más del 70% de las personas con Medicare Advantage están inscritas en ellos”, afirma Biniek.
Los planes Medicare Advantage de 5 estrellas no reciben pagos de bonificación mayores que los planes de 4 ½ estrellas, señaló, por lo que las aseguradoras generalmente ven pocos beneficios en luchar por cinco estrellas. Algunas aseguradoras, sin embargo, presionan para obtener planes de 5 estrellas porque los utilizan como herramienta de marketing, dice Biniek.
La búsqueda de los planes Medicare Advantage para obtener al menos cuatro estrellas es la razón por la que a las aseguradoras les gusta humana, Grupo UnitedHealthSCAN Salud y Elevación de la salud han desafiado a CMS ante los tribunales para que revisen al alza sus calificaciones de estrellas.
Consejos de calificación de estrellas de Medicare
Estos son los pros y los contras de los expertos al evaluar las calificaciones de estrellas de la Parte D y Medicare Advantage durante la Inscripción Abierta:
- No elija ni rechace un plan de la Parte D o Medicare Advantage solo por su calificación de estrellas. “Creo que los costos y el acceso a los servicios o proveedores de salud son potencialmente al menos tan importantes como la calificación general del plan cuando una persona toma una decisión”, dice Biniek. Pero una calificación de estrellas podría ser su factor decisivo al elegir entre dos planes con cobertura y costos de bolsillo similares.
- No entre en pánico si la calificación de estrellas de un plan para 2025 es ligeramente inferior a su calificación de 2024. La rebaja podría deberse a un problema en la forma en que se calculan las calificaciones año tras año. “Si ve que la calificación de estrellas de su plan cambia, desafortunadamente, esto probablemente continuará”, dice Tritt. Por eso es mejor observar el historial de calificación de estrellas de un plan a lo largo de varios años.
- Si está de acuerdo con el costo y la cobertura de un plan de la Parte D o Medicare Advantage pero le preocupa su calificación general de estrellas, haga clic en el Buscador de planes de Medicare para ver las calificaciones de estrellas en las subcategorías. Podrá ver la puntuación del plan en los criterios específicos de calidad y satisfacción de los miembros que le interesen.
“Es común que los planes no acierten en todo”, dice Tritt. “Casi siempre tienen una debilidad”.
Si se pregunta por qué un plan de la Parte D fue criticado porque los farmacéuticos obtuvieron puntuaciones bajas en ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos, eso se debe a que CMS califica los planes según el cumplimiento de los medicamentos, dice Tritt.
Una calificación baja en ese criterio sugiere que las farmacias preferidas de la aseguradora no están haciendo un gran trabajo asegurando que los miembros sigan las órdenes del médico.
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